氏名 フリガナ 性別 男性 女性 生年月日 平成昭和年 ---123456789101112月 ---12345678910111213141516171819202122232425262728293031日 年齢（満） 郵便番号 住所 （省略せず全て入力してください。） 電話番号 職業 ---高校生専門学校生大学生会社員主婦自営公務員・教員自由業その他 学校名 E-mail 取得希望車種 ---おもいっきり短期（ＭＴ）おもいっきり短期（ＡＴ）ゆったり短期（ＭＴ）ゆったり短期（ＡＴ）普通車（ＭＴ）普通車（ＡＴ）合宿プラン - 普通車（ＭＴ）合宿プラン - 普通車（ＡＴ）中型車大型特殊大型二輪車（401cc以上）普通二輪車（400cc以下）AT普通二輪車（400cc以下）小型二輪車（125cc以下）普通二種 ※合宿プランは県西部・隠岐地区及び県外住所者のみ 所持免許 以下の種類を選択してください 普通車（ＭＴ） 普通車（ＡＴ） 大型車 大型二輪車 普通二輪車 ＡＴ普通二輪車 ＭＴ小型二輪車 普通二種 原付 なし 入所予定日 202220232024202520262027年 ---010203040506070809101112月 ---01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031日※現有免許がなし又は原付の方は、毎週水・土のみ 備考 （画像の文字を入力してください）
